កិច្ចសន្យាកក់ប្រាក់

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ    សាសនា    ព្រះមហាក្សត្រ

កិច្ចសន្យាខ្ចីប្រាក់

ខ្ញុំបាទឈ្មោះ ..............................  អាយុ........ឆ្នាំ ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នភូមិ....................................ឃុំ/សង្កាត់....................................ស្រុក/ក្រុង.......................... ខេត្ត...............................................មុខរបរ ................................................................ ។
ខ្ញុំបាទបានព្រមព្រៀងខ្ចីប្រាក់ពីឈ្មោះ....................................ភេទ...........អាយុ..........ឆ្នាំ សញ្ជាតិខ្មែរ ទីលំនៅសព្វថ្ងៃភូមិ.........................................ឃុំ/សង្កាត់.................................ស្រុក/ក្រុង......................................... ខេត្ត............................... នូវចំនួនទឹកប្រាក់ ..........................................      (.................................................)  នៅថ្ងៃទី......... ខែ............ឆ្នាំ២០១....... ដើម្បីយកទៅប្រើប្រាស់....................................................................... ។
ខ្ញុំបាទ ត្រូវទូទាត់សងវិញនៅថ្ងៃនៅថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ២០១......  ហើយការប្រាក់ចំនួន.................... ក្នុង១ខែ ។
 ក្រែងពុំប្រាកដ យើងខ្ញុំសូមផ្ដិតស្នាមមេដៃស្ដាំទុកជាភស្តុតាងសម្រាប់ផ្លូវច្បាប់ ។

ធ្វើនៅប៉ោយប៉ែត,ថ្ងៃទី..........ខែ...........ឆ្នាំ២០១.......
សាក្សី ភាគីម្ចាស់ប្រាក់      អ្នកខ្ចីប្រាក់


..........................     ...............................         .................................